Ein de’ignis-Fachartikel zur Einordnung psychischer Traumatisierungen, ihren Folgen und warum Betroffene Grund zur Hoffnung haben.

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Überwältigt von der Erinnerung

Anne kann nicht mehr schlafen. Zumindest fühlt es sich so an, und wenn sie doch einschläft, schreckt sie oft aus Albträumen auf. Nie kommt sie zur Ruhe, auch wenn sie sehr müde ist. Auch tagsüber ist sie andauernd angespannt, schreckt bei lauten Geräuschen zusammen, reagiert gereizt. Das Schlimmste aber sind die Erinnerungsbilder: Die kreischenden Bremsen, das schleudernde Auto, das Geräusch des Aufpralls, der Geruch auslaufenden Benzins, das Gefühl, eingeklemmt zu sein, die Schmerzen. Die Eindrücke kommen unerwartet und versetzen sie in Panik, sie hat das Gefühl, die Kontrolle zu verlieren.

Sie hatte vor neun Monaten einen Autounfall, bei dem sie die Kontrolle über ihren Wagen verlor und gegen einen entgegenkommenden Transporter prallte. Jeder bestätigt ihr, dass sie dabei viel Bewahrung erlebt hat, das gebrochene Bein ist mittlerweile verheilt und fast wieder normal belastbar, die zunächst schmerzhaften Rippenprellungen nicht mehr zu spüren. Dennoch hat dieses Erlebnis sie aus der Bahn geworfen, sie setzt sich seitdem nicht mehr selbst ans Steuer, und auch als Beifahrerin bekommt sie schweißnasse Hände. Auch wenn sie nach drei Monaten wieder ihre Arbeit aufnahm, fällt sie ihr sehr schwer, sie kann sich nur schwer konzentrieren.

Seit kurzem ist sie bei einer Psychotherapeutin in Behandlung. Dort wurde sehr schnell klar: Anne hat ein Trauma erlitten und eine sogenannte Posttraumatische Belastungsstörung entwickelt.

Anne hatte vor neun Monaten einen Unfall. Das Erlebnis hat sie aus der Bahn geworfen, sie hat ein Trauma erlitten.
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Was versteht man unter einer Traumatisierung?

Einer Traumatisierung liegt stets ein Ereignis zugrunde. Dieses Ereignis muss bestimmten Kriterien genügen, um als potentiell traumatisierend eingestuft zu werden. In der aktuellen Ausgabe der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der WHO ICD-101 wird ein solches Ereignis als eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenmäßigen Ausmaßes beschrieben. Es würde bei fast jedem Menschen eine tiefe Verzweiflung hervorrufen. In der Neufassung der ICD, der ICD 11, wird es als „ein extrem bedrohliches oder entsetzliches Ereignis oder eine Reihe von Ereignissen“ beschrieben. In dieser Definition spielt es keine Rolle mehr, ob ein Betroffener mit Verzweiflung reagiert oder nicht.

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5), das von der American Psychiatric Association herausgegeben wird2, legt als Kriterium fest, dass ein Ereignis schwere körperliche Verletzung, tatsächlichen oder möglichen Tod oder die Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit verursacht. Sexuelle Gewalt ist hier explizit mit eingeschlossen. Dies widerfährt dem Betroffenen selbst (primäre Traumatisierung), oder er wird Zeuge (sekundäre Traumatisierung). Auch das Erfahren davon, dass einer engen Bezugsperson solches durch Gewalt oder Unfall zugestoßen ist, kann traumatisierend wirken, ebenso die wiederholte und detailreiche Konfrontation mit entsprechenden Berichten.

Diesen Definitionen müssen auslösende Ereignisse entsprechen, wenn man die Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung stellen will, was wiederum Auswirkungen auf Leistungen der Krankenkassen (Traumatherapie), der Rentenkassen oder Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz hat.

Ereignisse folgender Art werden als traumatisch eingestuft: Krieg, Folter, Geiselnahme, schwere Unfälle, körperliche Angriffe, Naturkatastrophen, Brände, Vergewaltigungen, Misshandlung, sexuelle Gewalt, beziehungsweise dem Entwicklungsstand unangemessene sexuelle Erfahrungen und unter Umständen bestimmte körperliche Erkrankungen und medizinische Eingriffe.

Der erweiterte Traumabegriff

Im oben geschilderten Fall des Autounfalls gelingt die Einordnung als Trauma leicht, jedoch so klar die Definition zu sein scheint, gibt es viele Ereignisse, deren Einordnung schwierig ist und worüber in der Fachwelt viel diskutiert wird.3 Man verwendet in der Psychotraumatologie meist einen erweiterten Traumabegriff und schließt zum Beispiel emotionale und körperliche Vernachlässigung sowie emotionale Misshandlung mit ein. Oft bleibt die Einordnung im Einzelfall aber schwierig, besonders wenn keine eindeutigen Erinnerungen beim Betroffenen abrufbar sind.

Wichtig ist jedoch, dass nicht jede ungünstigeEntwicklungsbedingung, jedes kritische Lebensereignis, jede schwere Kränkung, jeder Stressor und jede Frustration zum Trauma erklärt wird. Es gibt extrem Belastendes, welches zum Teil auch therapiebedürftige Folgen haben kann, das dennoch nicht die Traumakriterien erfüllt. Maerker spricht von einer „Überkonjunktur des Traumabegriffs“.4 Auf deren Vermeidung sollte man Wert legen, auch um das Erleben Traumatisierter nicht abzuwerten.5 Viele traumatherapeutische Methoden kann man jedoch auch in der Therapie von Menschen hilfreich einsetzen, bei denen kein eindeutiges Trauma erinnerbar ist.

Typen der Traumatisierung

Welche Auswirkungen eine Traumatisierung hat, hängt von vielen Einflusskriterien ab, eines liegt bereits in der Art des auslösenden Ereignisses.

Bei einem sogenannten Typ I-Trauma handelt es sich um ein einzelnes, unerwartetes Erlebnis von eher kurzer Dauer. Hierzu zählen Unfälle wie der eingangs geschilderte, Gewalttaten wie Überfälle, Brände und Naturkatastrophen. Diese Ereignisse geschehen meist öffentlich, das heißt, man findet sie unter Umständen in der Presse wieder, teilweise sind mehrere Menschen gemeinsam davon betroffen.

Dagegen ist ein Typ II-Trauma eine Serie miteinander verknüpfter Ereignisse, beziehungsweise langanhaltend. Man spricht hier auch von sequentiellen Traumatisierungen. Hierzu zählen sexueller Missbrauch, überdauernde Gewalterfahrungen, Geiselhaft, Folter sowie emotionale und körperliche Vernachlässigung. Diese Ereignisse sind in der Regel nicht öffentlich, werden geheim gehalten und haben meist einen Beziehungsaspekt (Bezugsperson als Täter*in). Man kann deshalb auch von Bindungs- oder Beziehungstraumata sprechen.

Ein ganz wesentlicher Unterschied besteht darin, wie die Ereignisse abgespeichert werden. Alles Bedeutsame, was wir erleben, wird in unserem autobiographischen Gedächtnis abgespeichert, also nicht nur mit dazugehörigen Gefühlen und Gedanken abgelegt, sondern auch mit Daten versehen („Das war im Dezember 2019, als ich von Nürnberg nach Crailsheim unterwegs war“.) Solcherart Abgespeichertes kann berichtet werden, es existiert ein Narrativ dazu.6 Auch wenn ein Opfer sich überhaupt nicht direkt an einen schweren Unfall erinnern kann, und auch hier unter Umständen Gedanken, Sinneseindrücke und Anderes fragmentiert abgespeichert werden, kann dennoch darüber berichtet werden, wann man mit welchem Ziel die entsprechende Fahrt antrat. Bei Traumatisierungen von Typ I ist in der Regel ein Narrativ verfügbar.

Anders ist es bei Typ II-Traumatisierungen: Die Ereignisse fließen ineinander, die Kontexte werden durcheinandergebracht, können kaum mit objektiven Daten in Beziehung gebracht werden. Wenn man dies bedenkt, wird klar, warum Zeugenaussagen von Opfern zum Beispiel von wiederholter sexualisierter Gewalt so schwer zu bewerten sind.

Beide Typen der Traumatisierung können Traumafolgestörungen verursachen, auch ein Autounfall (Typ I) kann zu einer behandlungsbedürftigen Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen. Eine Typ II-Traumatisierung hat oft jedoch deutlich komplexere Folgen und benötigt ein entsprechendes Behandlungskonzept.

In der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der WHO wird der potentielle Auslöser eines Traumas als „ein extrem bedrohliches oder entsetzliches Ereignis oder eine Reihe von Ereignissen“ beschrieben.
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Die Posttraumatische Belastungsstörung

Zum Verständnis der Entstehung einer PTBS ist der Begriff der traumatischen Zange hilfreich:7
In einer Bedrohungssituation können Menschen grundsätzlich mit Angriff oder Flucht reagieren. Blitzschnell wird abgewogen, welche der beiden Alternativen die besseren Erfolgsaussichten hat. Der Körper stellt die Energie dafür bereit. Wenn diese Reaktionsalternativen beide nicht ausgeführt werden können, reagiert das Opfer mit Erstarren, dem sogenannten Freeze- Zustand. Es spricht einiges dafür, dass dies eine wichtige Voraussetzung dafür ist, dass sich eine Traumafolgestörung herausbildet. Wenn eine Person zwar in eine katastrophale Situation gerät, aber dennoch aktiv bleiben kann und „Herr der Lage“ ist, wird dies eher nicht zu einer Traumafolgestörung führen.

Um die Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung stellen zu dürfen, müssen außer einem bekannten traumatischen Ereignis Symptome aus drei Gruppen vorliegen, die sogenannte traumatische Trias. Diese sind Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung. Beim Wiedererleben drängen sich Erinnerungen auf. Dies können Bilder, Szenen, Geräusche, Gerüche, aber auch Körperempfindungen sein. Im Fall von Anna treten diese sehr häufig auf, sowohl tagsüber als auch nachts in Form von Albträumen. Es sind damit auch die gleichen Gefühle von Panik und Kontrollverlust verbunden wie in der eigentlichen traumatischen Situation, unter Umständen als sei man wieder in der traumatischen Situation von damals. Ausgelöst werden Intrusionen oder Flashbacks von Triggern, z. B. Sinnesreizen, die mit den Erinnerungsfragmenten verbunden sind. In Annas Fall ist der Geruch von Benzin solch ein Trigger, weshalb sie, als ein Nachbar den Grill eines Abends mit Spiritus anzündete, in Panik geriet.

Da diese Intrusionen als unerträglich empfunden werden, tun Betroffene viel, um diese zu vermeiden. Diese Vermeidung kann sehr umfangreich sein und das Leben stark einschränken. Anna zum Beispiel meidet nicht nur den Unfallort, sondern setzt sich überhaupt nicht mehr hinter das Steuer eines Autos. In anderen Fällen kann Vermeidung noch ausgeprägter sein, etwa wenn bestimmte Menschen oder Beziehungen insgesamt vermieden werden.

Nicht zu vernachlässigen ist auch die Symptomgruppe der andauernden Übererregung (Hyperarousal). Wie es auch bei Anna der Fall ist, sind Betroffene ständig in einer Art Notfallzustand: Sie sind andauernd angespannt und auf der Hut. Dies kann zu Unkonzentriertheit, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit und vor allem Schlafstörungen führen. Bei manchen Menschen hält dieser Zustand über Jahre an, was als sehr belastend erlebt wird. Verschiedenste körperliche Beschwerden wie Muskelschmerzen, Bluthochdruck oder eine Beeinträchtigung des Immunsystems können die Folge sein. Die Gefahr, sich durch Alkohol, Beruhigungsmittel oder Drogen Erleichterung verschaffen zu wollen, ist dabei groß. Eine Posttraumatische Belastungsstörung verursacht also beträchtliches Leid.

Die Erfahrung, die man in der Arbeit mit Traumatisierten macht, zeigt jedoch, dass es eine ganze Reihe von Betroffenen gibt, für die die Diagnose der PTBS nicht ausreicht. Judith Herman beschrieb erstmals 1992 ein Krankheitsbild, das bei Menschen mit sequentieller, also Typ II-Traumatisierung, auftreten kann. Menschen, die zum Beispiel bereits in der Kindheit sexueller Gewalt ausgesetzt waren, sind unter Umständen zusätzlich zu den Symptomen einer PTBS in ihrem gesamten Erleben und Verhalten, in ihren Gefühlen und ihrer Beziehungsgestaltung, in ihrer gesamten Persönlichkeit beeinträchtigt. Das Wertesystem ist erschüttert, das Selbstbild von Selbstabwertung oder sogar Selbsthass gekennzeichnet. Alle Bereiche des Lebens können betroffen sein. Man spricht von einer Komplexen PTBS, welche im ICD 11 erstmalig als eigene Diagnose enthalten sein wird. Dies wird von Traumatherapeuten sehr begrüßt, da diese Diagnose Therapien ermöglicht, die den Betroffenen und ihrer komplexen Überlebensleistung eher gerecht werden als die bisher mitunter lose aneinandergereihten Einzeldiagnosen schwer Traumatisierter.

 

„Es gibt keine Traumatisierung, die zu früh im Kindesalter, zu lange her, zu schwerwiegend, zu lang andauernd ist, als dass man durch Traumatherapie nicht Wesentliches zur Besserung beitragen könnte.“

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Hoffnung für Betroffene

Nun sollte man meinen, das Arbeitsgebiet der Traumatherapie sei ein durchweg belastendes und frustrierendes, das Fachleute zu Pessimisten und Zynikern werden lässt und in tiefe Glaubenszweifel stürzt. Dies ist jedoch nicht der Fall, ganz im Gegenteil. Auch wenn das Gebiet herausfordernd und mitunter sehr belastend ist und auch wenn jeder, der mit Traumatisierten arbeitet, viel Wert auf gute Selbstfürsorge und Psychohygiene legen sollte, gibt es ein paar gewichtige gute Nachrichten, die Hoffnung in diesen Arbeitsbereich bringen:

Erstens sind viele Menschen mit einer erstaunlichen Resilienz, also seelischer Widerstandkraft, ausgestattet. Selbst schwerste Traumatisierungen führen nicht in jedem Fall zu Traumafolgestörungen. Untersuchungen zeigen, dass eine Vergewaltigung zwar der stärkste Prädiktor für eine PTBS ist, jedoch selbst hier 35 bis 54 Prozent der Betroffenen keine PTBS entwickeln (Männer häufiger betroffen als Frauen), nach Unfällen entwickeln sogar nur 6,3 bis 8,8 Prozent (Frauen häufiger als Männer) eine PTBS.8

Die zweite gute Nachricht ist: Es gibt mittlerweile eine ganze Reihe von gut in ihrer Wirksamkeit bewiesenen Traumatherapieverfahren, die ständig erweitert und ausdifferenziert werden. Einer Patientin wie Anna, die eine Typ I-Traumatisierung erlitten hat, aber bis zu diesem Zeitpunkt seelisch gesund war und gut im Leben zurechtkam, kann man in ambulanter oder stationärer Traumatherapie meist rasch helfen. Sehr wichtig ist Folgendes: Es gibt keine Traumatisierung, die zu früh im Kindesalter, zu lange her, zu schwerwiegend, zu lang andauernd ist, als dass man durch Traumatherapie nicht Wesentliches zur Besserung beitragen könnte. Es gibt selbst für schwerste Traumafolgestörungen gute, wirksame Behandlungskonzepte. Die Therapie wird in diesen Fällen viel Zeit, meist Jahre, brauchen, anstrengend und herausfordernd sein, jedoch wird sie sich immer lohnen. Von verschiedenen wirksamen und bewährten Therapieansätzen wird unter anderem in diesem Fachartikel berichtet.

Fußnoten

vgl. Dilling, Horst/Mombour, Werner/Schmidt, Martin H. (2015): Weltgesundheitsorganisation – Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F). Göttingen: Hogrefe
2 vgl. Falkai, Peter/Wittchen, Hans-Ullrich et al. (Hrsg.) (2014): Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM 5. Göttingen: Hogrefe
vgl. Scherwarth, Corinna/Friedrich, Sibylle (2014): Soziale und pädagogische Arbeit bei Traumatisierungen. München: Ernst Reinhardt Verlag
Maerker, Andreas (2019): Traumafolgestörungen. Berlin: Springer
5 Kappler, Margarete (2017): Keine Angst vor dem Trauma: Was Mitarbeitende in der Erziehungshilfe tun können, um traumatisierte Kinder und Jugendliche zu unterstützen, und was sie dazu brauchen. In: Evangelischer Erziehungsverband EREV (Hrsg.): Evangelische Jugendhilfe 02/2017, S. 11–20
6 Neuner, Frank/Schauer, Maggie/Elbert, Thomas (2009): Narrative Exposition. In: Maercker, Andreas (Hrsg.): Posttraumatische Belastungsstörungen. Berlin: Springer, S. 302–318
7 nach Lutz Besser in Scherwarth/Friedrich, 2014
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C. B. (1995): Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048 –1060.

Literatur

  • Breslau, N., Kessler, R.C., Chilcoat, H.D., Schultz, L.R. & Davis, G.C. (1998): Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626–632.
  • Fischer, Gottfried/Riedesser, Peter (2009): Lehrbuch der Psychotraumatologie. München: Ernst Reinhardt Verlag
  • Gysi, Jan (2018): Veränderungen im ICD-11 im Bereich Trauma & Dissoziation. Online unter jangysi.ch; Trauma & Dissoziation im ICD-11_1
  • Herman, Judith Lewis (4. Auflage 2014): Die Narben der Gewalt. Paderborn: Junfermann Verlag

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