Ein de’ignis-Fachartikel zum Krankheitsbild der Depression, deren Symptomatik, Diagnose und Behandlung durch kognitive Verhaltenstherapie.

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Wie entsteht eine depressive Störung?

Es begann schleichend. Zunächst hielt Frau K. die ausgeprägte Müdigkeit, unter der sie litt, für eine normale Folge ihres anstrengenden Arbeitsalltags. Erst als sie sich auch nach Wochenenden nicht erholt fühlte, immer unkonzentrierter war und häufig schlecht schlief, merkte sie, dass etwas anders war als sonst. Sie konnte sich nur noch schwer aufraffen, morgens zur Arbeit zu gehen und sagte Abendtermine mit Freundinnen meist ab. Dazu hätte sie keine Kraft gehabt, aber ehrlich gesagt, auch keine rechte Lust. Der Alltag erschien ihr als qualvolle Pflichterfüllung. Dennoch bemühte sie sich, weiter ihrer Arbeit nachzugehen und auch den Haushalt einigermaßen zu bewältigen.
Herr W. hingegen hatte es schon mehrfach in seinem Leben erfahren, dass psychische Beschwerden ihn aus dem normalen Alltag herausrissen. Und auch jetzt ging fast nichts mehr: Er konnte schon seit mehreren Monaten nicht mehr arbeiten, lag die meiste Zeit im Bett, auch im Haushalt konnte er nichts mehr erledigen, von Hobbies ganz zu schweigen. Er hatte keine Energie mehr, hatte auch den Eindruck, sich an nichts mehr freuen zu können. Das Denken schien viel langsamer zu sein, er fühlte sich innerlich leer. Zusätzlich machte er sich große Vorwürfe, so eine große Belastung für seine Frau zu sein. Vielleicht wäre es besser, gar nicht mehr da zu sein?

Edyta Pawlowska / photocase.de
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Sowohl Frau K. als auch Herr W. leiden unter einer depressiven Störung, die sich jedoch, bei gewissen Gemeinsamkeiten, recht unterschiedlich darstellt. Grundsätzlich kann man sich selbst zwei Fragen stellen:

  • Fühlte ich mich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
  • Hatte ich im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die ich sonst gerne tue?

Werden beide Fragen mit „ja“ beantwortet, sollte ein Arzt gezielt nach depressiven Symptomen fragen.
Tatsächlich verbergen sich unter dem Oberbegriff „Depression“ verschiedene Diagnosen. Es gibt verschiedene Symptome, die bei einer Depression kombiniert sein können. Man unterscheidet laut ICD 10 drei mögliche Hauptsymptome, zu denen verschiedene Zusatzsymptome hinzukommen können. Hauptsymptome sind:

  • Depressive, niedergedrückte Stimmung
  • Verlust von Interesse und Freude an Aktivitäten und Dingen, die bisher angenehm waren
  • Antriebsmangel oder raschere Ermüdbarkeit

 

time. / photocase.de

Zusatzsymptome können sein:

  • Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls
  • Selbstvorwürfe oder unangemessene Schuldgefühle
  • Gedanken an Tod oder Suizid, Suizidversuche
  • Verminderte Konzentrations- oder Gedächtnisleistung, Unentschlossenheit
  • Psychomotorische Agitiertheit (Unruhe) oder Hemmung
  • Schlafstörungen jeglicher Art (zu wenig oder auch zu viel schlafen)
  • Appetitverlust oder -steigerung

Außerdem können noch weitere Beschwerden vorliegen, die eher unspezifisch sind, bei denen man also nicht unbedingt an eine Depression denkt, z. B. körperliche Beschwerden wie Schwindel oder Schmerzen.
Je nachdem, wie viele der Haupt- und Zusatzsymptome bei einer Person vorliegen, unterteilt man verschiedene Schweregrade einer depressiven Episode. Die Zuordnung ist in Abb. 1 zusammengestellt:

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Diagnose einer Depression

Bei einer schweren Depression können zusätzlich psychotische Symptome auftreten wie Schuldwahn (d.h. der Betroffene ist fest davon überzeugt, für schwere Schuld bestraft zu werden) oder Verarmungswahn (der Betroffene ist sicher, er werde bald nicht mehr genug Geld zum Leben zur Verfügung zu haben).
Diese Einteilung ist wichtig, da die verschiedenen Ausprägungen unterschiedliche Behandlungsempfehlungen bedingen: Während man bei einer leichten Depression oft erst einmal zuwarten kann, wird bei einer schweren Depression medikamentöse Behandlung laut Nationaler Versorgungsleitlinie unbedingt empfohlen, oft ist eine stationäre psychiatrische Behandlung nötig.
Wenn man die anfangs dargestellten Fallbeispiele betrachtet, dann kann man Frau K.’s Beschwerden als leicht, eventuell als mittelgradig einordnen, Herr W. leidet unter einer schweren depressiven Episode.
Neben den Symptomen betrachtet man jedoch stets auch den Verlauf einer Depression. Eine Depression kann einmalig im Leben auftreten und vollständig remittieren, d.h. der Betroffene erholt sich vollständig davon. Dies ist bei Frau K. der Fall, zumindest hatte sie zuvor keine depressive Phase gehabt, ihre Diagnose lautet: Mittelgradige depressive Episode (F32.1).

Anders ist es bei Herrn W.: Depressive Episoden begleiteten ihn schon seit seiner Jugend, alle paar Jahre hatte er entsprechende Beschwerden, wenn auch nicht immer so stark ausgeprägt. Zwischen den Krankheitsphasen erholte er sich jedoch immer wieder, war ganz der Alte. Man spricht hier von einem rezidivierenden Verlauf. Seine Diagnose lautet: Rezidivierende depressive Störung, derzeit schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F33.2).
Bei manchen Menschen besteht auf Dauer eine depressive Stimmung, die Symptome sind jedoch nicht so ausgeprägt wie bei einer depressiven Episode. Hier spricht man von einer Dysthymia. Sie kann auch in Kombination mit depressiven Episoden auftreten.
Auch kann es neben depressiven Episoden auch zu Phasen mit stark gehobener Stimmung und gesteigertem Antrieb kommen, sogenannten manischen Phasen. Hierbei handelt es sich um eine bipolare affektive Störung, die spezifische Behandlung benötigt.

Wenn die Diagnose einer depressiven Störung gestellt wurde, stellt sich die Frage der passenden Therapie. An dieser Stelle soll die Behandlung von Depressionen mit Kognitiver Verhaltenstherapie vorgestellt werden. Aus Platzgründen kann sie hier nur sehr vereinfacht dargestellt werden.
Grundsätzlich befasst sich KVT mit den auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren von depressivem Verhalten und den zugrundeliegenden Gedanken. Eine wichtige Frage ist dabei: Warum hat dieser Mensch zu diesem Zeitpunkt Symptome entwickelt, was hat sie verstärkt?

Strategien der Kognitiven Verhaltenstherapie

Die Kognitive Verhaltenstherapie verfolgt zwei zentrale Strategien:

  1. Aktivitätsaufbau (behavioral, das Verhalten betreffend)
  2. Kognitive Umstrukturierung (die Gedanken und Grundüberzeugungen betreffend)

Ursprünglich betrachtete die Verhaltenstherapie in erster Linie das erlernte Verhalten und postulierte als Ursache depressiver Beschwerden die Erfahrung, an der eigenen Situation nichts ändern zu können, keine Kontrolle zu haben (Theorie der erlernten Hilflosigkeit von Seligman) oder den Wegfall von positiven Erlebnissen und Belohnung (Verstärker-Verlust-Modell nach Lewinson). Häufig standen vor Auftauchen der ersten Symptome besonders stressige Lebensumstände, schwierige Veränderungen, ein kritisches Lebensereignis. Bei Frau K. waren dies Veränderungen auf der Arbeit, die ihr viele Überstunden abverlangten, hinzu kam eine Grippe, von der sie sich scheinbar nicht mehr erholte. Auch war ihr jüngstes Kind gerade ausgezogen.

Der Betroffene verfügt dann nicht über genügend Ressourcen zur Anpassung und wählt ungünstige Verhaltensweisen. Häufig werden zwar lästige Pflichten noch erfüllt, die aber keine Freude mehr machen und bei denen auch nach und nach die Erfolge ausbleiben, positive Aktivitäten, wie Hobbies, fallen jedoch weg, da die Energie dazu nicht mehr ausreicht, soziale Kontakte werden weniger. Dies verstärkt die Depression erheblich. Wichtig ist es deshalb, die Zusammenhänge zu erkennen und entsprechende Fallen zu identifizieren. In der Kognitiven Verhaltenstherapie wird aus diesem Grund viel Wert auf Psychoedukation gelegt. Zusammen mit dem Therapeuten werden Tages- und Wochenpläne positiver Aktivitäten und Sozialkontakte angelegt, welche eine günstige Tages- und Wochenstruktur herstellen sollen und die schrittweise gesteigert werden. Besonders auf kleinste Erfolgserlebnisse und Fortschritte wird geachtet, denn diese können Betroffene zunächst gar nicht mehr wahrnehmen.

Aber genauso wichtig kann die kognitive Umstrukturierung sein. Sie beruht unter anderem auf dem kognitiven Modell von Kurt Beck. Er postulierte negative Gedanken als Ursache für depressive Symptome. Ihnen zugrunde liegen bestimmte dysfunktionale Grundannahmen (sog. Beliefs). Frau K. zum Beispiel hatte folgenden Glaubenssatzverinnerlicht: „Nur wer perfekt ist, wird geliebt.“ Wenn sie Fehler machte, schlussfolgerte sie, nicht liebenswert zu sein. Kognitive Umstrukturierung bedeutet nun, gemeinsam mit dem Therapeuten Hinweise dafür zu suchen, dass dieser Glaubenssatz nicht stimmt oder dass z.B. die Einschätzung „Immer geht bei mir alles schief“ nicht stimmen kann in dieser Verabsolutierung.
Aktivitätsaufbau und kognitive Umstrukturierung können in einer Therapie parallel oder nacheinander bearbeitet werden. Es werden oft jedoch Schwerpunkte gesetzt. Kognitive Verhaltenstherapie legt nämlich viel Wert darauf, die Therapie an den individuellen Patienten mit der aktuellen Kombination von Symptomen anzupassen. Aus diesem Grund wird am Beginn jeder Therapie ein individuelles Modell entwickelt, welche Faktoren die Störung bei dem Betroffenen bedingen und wie sie zusammenwirken. Dies kann in einem sogenannten Teufelskreismodell dargestellt werden (Abb. 2):

 

Hilfe bei depressiven Störungen

Bei Frau K. wurde in der Therapie herausgearbeitet, dass sie annahm, bei Feiern und anderen Treffen mit Freunden und Bekannten fehl am Platz zu sein, wenn sie nicht guter Stimmung wäre. Daraufhin hatte sie Einladungen meist ausgeschlagen. Dies hatte dazu geführt, dass sie sich als einsame Versagerin fühlte, was wiederum dazu führte, dass sie sich immer mehr zurückzog.

Frau K. begann, nachdem sie diese Zusammenhänge verstanden hatte, sich mit Freundinnen zu treffen, auch wenn sie sich anfangs regelrecht dazu überwinden musste. Sie machte die Erfahrung, dass sie von ihnen Unterstützung erhielt und dass es ihr nicht negativ ausgelegt wurde, wenn sie nicht als Stimmungskanone auftrat. Sie nahm an einem Lauftreff teil und stellte fest, dass ihre Kondition immer besser wurde. Sie führte ein Gespräch mit ihrem Chef und konnte ein paar Aufgaben so delegieren, dass sie pünktlicher heimkam. Schritt für Schritt besserte sich ihre Depression.

Herr W. benötigte Medikamente und verbrachte ein paar Wochen in einer Klinik. Bei ihm wurde zunächst mit dem Aufbau einer Tagesstruktur gelegt. Als sich die Symptome bereits etwas gebessert hatten, jedoch nicht im erhofften Maße, wählte seine Therapeutin einen Weg, um näher an die Ursachen der Störung heranzukommen. In die Kognitive Verhaltenstherapie können nämlich außer den oben dargestellten behavioralen und kognitiven Strategien auch sogenannte personen- und hintergrundorientierte Strategien einbezogen werden. Hier kann die Bearbeitung der Biografie, auch Traumabearbeitung eine Rolle spielen. Bei Herrn W. rückte die fehlende Anerkennung durch die Eltern in den Vordergrund, was zu einem negativen Selbstbild geführt hatte. In schematherapeutischen Stuhldialogen konnte er innere Kritiker entmachten. Er entdeckte verschiedene eigene Stärken, Ressourcen wurden gestärkt. Auf diese Weise veränderte sich sein Selbstbild, was schließlich zu einer Aufhellung der Depression führte.

Bei allen Schweregraden und Verläufen depressiver Störungen kann Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) gute Effekte bringen. Es gibt zahlreiche wissenschaftliche Studien zu ihrer Wirksamkeit. Eine Untersuchung zu Langzeiteffekten von Kognitiver Verhaltenstherapie bei depressiven Patienten, die nicht gut auf antidepressive Medikation ansprachen, ergab zum Beispiel, dass auch nach fast vier Jahren 43 Prozent der Betroffenen, die mit Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) behandelt worden waren, in Remission waren (d.h. keine oder kaum depressive Symptome vorwiesen), während von den Betroffenen, die nur Medikamente nahmen, nur noch 27 Prozent symptomfrei waren.1 

Untersuchungsergebnisse solcher Art führten dazu, dass Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Rahmenrichtlinienverfahren, das von Krankenkassen bezahlt werden kann, anerkannt wurde und eines der psychotherapeutischen Verfahren ist, das laut Nationaler Versorgungsleitlinie zur Behandlung depressiver Störungen (je nach Schweregrad in Kombination mit Psychopharmaka) empfohlen wird. 

Literatur und Fußnoten

Fußnoten

1 Wiles, Nicola et al.: Long-term effectiveness and cost-eff ectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: follow-up of the CoBalT randomised controlled trial. In: Lancet Psychiatry 2016; 3: 137-44 Online January 6, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00495-2 (abgerufen am 31.3.2020)

Literatur

• Unter: www.deutsche-depressionshilfe.de/depression-infos-und-hilfe (abgerufen am 31.3.2020)
• Dilling, Horst/Mombour, Werner/Schmidt, Martin H. (2015): Weltgesundheitsorganisation – Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F). Göttingen: Hogrefe.
• Gall-Peters, A. und Zarbock, G. (2012). Praxisleitfaden Verhaltenstherapie: Störungsspezifische Strategien, Therapieindividualisierung, Patienteninformationen. Pabst Science Publishers. formationen. Pabst Science Publishers.
• S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Kurzfassung. 2. Auflage 2017. Online unter: www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/depression-2aufl-vers1-kurz.pdf (abgerufen am 31.3.2020)


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